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Ciudad Estado Código Postal

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Head(s) of Household / Jefe(s) de Hogar

Marital Status / ¿Esta casada? REQUIRED Married / Casado (a) Widowed / Viudo(a) Single / Único(a) Please fill out this field.

Date of Marriage / Fecha de Casamiento

Head of Household 1 / Jefe(a) de Hogar 1

Primer nombre Apellido de Familia

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Last Name REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Date of Birth / Fecha de Nacimiento REQUIRED Please fill out this field. Please enter valid data.

Are you Catholic? ¿Es Usted Católico(a)? Yes, I'm Catholic / Sí, soy católico(a) No, I'm not Catholic / No, no soy católico(a)

Have you received any of these sacraments? / ¿Ha recibido alguno de estos sacramentos? Baptism / Bautismo Eucharist / Eucaristía Confirmation / Confirmacíon

Head of Household 2 / Jefe(a) de Hogar 2

Primer nombre Apellido de Familia

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Date of Birth / Fecha de Nacimiento Please enter valid data.

Are you Catholic? ¿Es Usted Católico(a)? Yes, I'm Catholic / Sí, soy católico(a) No, I'm not Catholic / No, no soy católico(a)

Have you received any of these sacraments? / ¿Ha recibido alguno de estos sacramentos? Baptism / Bautismo Eucharist / Eucaristía Confirmation / Confirmacíon

Other adults living with you / Otras adulto(a)s que viven contigo

Names and ages of other adults / Nombres y edades de otro(a)s adulto(a)s

Children

Names of children (dependents), birthdates, sacraments received / Nombres de los niños (dependientes), fechas de nacimiento, sacramentos recibidos




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